Durante mucho tiempo se consideró la prescripción de consumo diario de ácido acetilsalicílico (AAS), más conocido como aspirina, a personas sanas para prevenir eventos cardiovasculares mayores (infartos cerebrales y cardíacos), lo que es conocido como prevención primaria, es decir que no han sufrido estas enfermedades antes.

A la par, desde hace décadas, se vienen realizando estudios multicéntricos cuyos resultados brindan otra perspectiva para la comunidad médica sobre el uso de este fármaco. Para el cardiólogo Omar Medina Campozano, jefe de la Unidad de cuidados coronarios del Hospital Luis Vernaza, inicialmente se buscó su uso en pacientes de alto riesgo cardiovascular, encontrando resultados favorables, pero con una elevada cantidad de eventos adversos serios (hemorragias).

Con el paso del tiempo, los estudios han incluido a pacientes de alto riesgo como adultos mayores, diabéticos, personas con enfermedad cardiovascular subclínica. En todos estos casos, se demostró que el beneficio del consumo de aspirina era marginal, y que el riesgo de hemorragia podría superar, en casos concretos, al beneficio en cuanto a prevención.

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Nuestra opinión al respecto es que las decisiones de tratamiento de nuestros pacientes siempre deben ser tomadas con base en la evidencia existente, y además, deben ser individualizadas, tomando en cuenta las características del paciente que vamos a tratar, evaluando el riesgo de sufrir un evento cardiovascular mayor y la probabilidad de ese mismo paciente de sufrir un evento adverso hemorrágico en relación con la administración de ese tratamiento, en este caso, la aspirina

Cardiólogo Omar Medina Campozano, jefe de la Unidad de cuidados coronarios del Hospital Luis Vernaza

Al mismo tiempo, Medina puntualiza que el beneficio más consistente de la aspirina se obtiene en la prevención secundaria, es decir, en pacientes que ya han sufrido un evento cardiovascular: infarto de miocardio, infarto cerebral, colocación de stents en las coronarias o cirugía de baipás coronario. “En este tipo de pacientes la evidencia ha demostrado una reducción absoluta de riesgo de sufrir un nuevo infarto de miocardio o cerebral, con mucho menor cantidad de eventos de sangrado”, agrega el experto.

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Liliana Cárdenas, jefa del servicio de cardiología del hospital Eugenio Espejo y miembro de la Sociedad Ecuatoriana de Cardiología, coincide en que no está aconsejado su uso regular como prevención, recomienda que la mejor forma de prevenir estas enfermedades catastróficas es mantener un equilibrio entre una dieta saludable (mitad del plato de ensalada, 25 % de proteínas sin grasa y el otro 25 % de hidratos de carbono), actividad física moderada por 30 minutos diarios, 7 horas de sueño, manejo del estrés y acudir con el médico para la detección de enfermedades que no dan síntomas como la hipertensión arterial, diabetes y colesterol alto.

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Las guías de prevención primaria para enfermedad cardiovascular 2022, recientemente publicadas, son muy claras en especificar que las personas menores de 40 años de edad, mayores de 60 años y que tengan un riesgo aumentado de sufrir sangrados, ya sea por alguna condición médica o tratamiento, no deben recibir aspirina.

Las evidencias en los estudios

Entre los artículos de los estudios realizados, la neurocirujana Isabel Echeverría Frutos, docente de la Universidad de las Américas (UDLA), toma como referencia los resultados de Aspirin in the Modern Era of Cardiovascular Disease Prevention, de Ella Murphy, James M. G. Curneen y John W. McEvoy.

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La investigación reconoce que los efectos antitrombóticos del AAS tienen un lugar establecido desde hace mucho tiempo en la prevención de la enfermedad cardiovascular (ECV), y su uso tradicional como terapia central para la prevención secundaria (en pacientes que ya han sufrido un primer evento) de la enfermedad cerebrovascular y de la enfermedad cardiovascular isquémica es bien reconocido.

Sin embargo, con la aparición de agentes antiplaquetarios más nuevos y una mayor comprensión de los riesgos hemorrágicos del AAS, su papel en todo el espectro de la prevención moderna de enfermedad cerebrovascular y cardiovascular se ha vuelto menos seguro, lo que significa que a diferencia de la prevención secundaria, el papel del ácido acetilsalicílico en la prevención primaria siempre ha sido más controvertido.

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Por otra parte, el Grupo de Trabajo del Servicio Preventivo de EE. UU. (USPSTF, por sus siglas en inglés) en una publicación para CNN ha finalizado sus últimas recomendaciones sobre los regímenes de dosis bajas de aspirina, en donde dice que las personas mayores de 60 años no deberían empezar a tomar una aspirina diaria para la prevención primaria de problemas cardíacos en la mayoría de los casos.

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Asimismo, por el alto riesgo de hemorragia, la revista JAMA también publicó en abril de este año que las personas de más de 60 años, que no tienen enfermedades del corazón o riesgo de padecerlas, no deben consumirla como tratamiento preventivo. En esta línea, Echeverría advierte la contraindicación en pacientes que previamente tienen diagnosticadas úlceras, gastritis, o con antecedentes de sangramientos digestivos u otras enfermedades relacionadas con sangrados.

Pese a estos registros, la valoración de riesgo de sangrado no está estandarizada de forma clara y se debe individualizar. Se han relacionado con riesgo de sangrado intestinal factores como edad avanzada, antecedentes de úlcera péptica, síntomas digestivos superiores, infección por Helicobacter pylori, empleo de AINE (medicamentos antiinflamatorios no esteroides), e hipertensión no controlada. La edad no se relaciona con riesgo de sangrado con el uso de dosis bajas de AAS.

Echeverría refiere que otros estudios multicéntricos (Primary Prevention Project, Physicians’ Health Study, el Estudio HOT, entre otros) han puesto de manifiesto la eficacia del ácido acetilsalicílico en la reducción de la mortalidad en prevención primaria, se observó una reducción de la mortalidad cardiovascular, disminuyó la mortalidad por infarto agudo de miocardio (IAM) y disminución de la variable principal (combinación de mortalidad total, infarto agudo de miocardio mortal y no mortal, e ictus mortal y no mortal) y disminución del infarto agudo de miocardio.

Los autores del metanálisis concluyen que el beneficio absoluto sería de 3 eventos cerebrovasculares y cardiovasculares, prevenidos en las mujeres y 4 en los hombres por 1.000 sujetos tratados y el riesgo absoluto sería de 3 episodios de sangrados mayores en mujeres y 2,5 episodios en los hombres por 1.000 sujetos tratados.

Tras estos resultados, los expertos concluyen que el balance del riesgo-beneficio debería ser considerado tanto por los médicos como por los propios pacientes antes de tomar decisiones para usar AAS en prevención primaria de eventos cardiovasculares en ambos sexos.

Para Cárdenas, la evidencia científica es clara, la aspirina o ácido acetilsalicílico es un medicamento que como todos tiene beneficios muy claros y también efectos adversos, por lo que debe ser siempre un médico quien lo prescriba valorando el riesgo beneficio.

En este punto, Echeverría opina que a efectos prácticos, en población sana sin factores de riesgo cardiovascular no se recomienda la utilización de antiagregación con AAS. En población con factores de riesgo cardiovasculares y en ausencia de enfermedad cerebrovascular establecida, se debe calcular siempre el riesgo cardiovascular y valorar el riesgo de sangrado; en los pacientes con alto riesgo de mortalidad cardiovascular y que no presenten alto riesgo de sangrado se debería considerar y ofrecer a los pacientes la posibilidad de antiagregar con dosis bajas de ácido acetilsalicílico. (I)

La decisión de prescribir ácido acetilsalicílico como prevención primaria debería hacerse de manera individualizada y tras una cuidadosa evaluación; se debe basar en el balance entre los beneficios esperados y el riesgo de episodios hemorrágicos graves.

Neurocirujana Isabel Echeverría Frutos, docente de la Universidad de las Américas (UDLA)