Insuficiencia renal, y los medicamentos de nueva generación que pueden detener la progresión de la enfermedad

La enfermedad renal crónica (ERC) es la disminución de la función renal por debajo de 60/100 mililitros por minuto. Esta función tiene 5 etapas, y en la última de ellas, cuando se está en menos de 15/100, la persona necesita diálisis .El nefrólogo clínico Fabián Ortiz Herbener ilustra con colores la función renal. Quienes están sanos están en la zona verde. “Significa que tiene una función renal por encima de 90 mL/min, sin pérdida de proteínas en la orina, sin marcadores de daño”. Los que empiezan a tener alguna complicación (entre 90 y 60) están en la zona amarilla. Quienes tienen función renal entre 60 y 30 están en naranja, etapa 3. Si se está por debajo de 30, se ha entrado en la zona roja, etapa 4 (posibilidad de desarrollar factores de riesgo para diálisis, trasplante o evento cardiovascular ). ¿Dónde está usted?Para saber cuántas personas en Ecuador tienen ERC hay que mirar dos tipos de cifras, explica Ortiz, actual vicepresidente de la Sociedad Latinoamericana de Nefrología. Están los números oficiales de cada país y también las estimaciones globales. Las diferencias entre ellos llevan a pensar en la cantidad de pacientes a los que no se ha podido diagnosticar.Los datos del Ministerio de Salud Pública de 2021 registran que en la población adulta ecuatoriana (11′748.000 personas) hay 31.000 pacientes de ERC, el 0,27 % . Esta información, detalla Ortiz, es la proporcionada al Organismo Andino de Salud (ORAS-Conhu), al que están suscritos Bolivia, Colombia, Chile, Ecuador, Perú y Venezuela.Sin embargo, según un estudio publicado en la revista The Lancet en febrero de 2020, la prevalencia mundial de ERC es del 9,1 % de la población adulta. En Ecuador esto equivaldría a 1′174.000 pacientes, calcula Ortiz, y asegura que quedarían más de un millón de personas por identificar.“Necesitamos diagnosticar a todos los pacientes que no están incluidos en las cifras nacionales”, continúa el nefrólogo, “y para esto necesitamos que las personas se acerquen a los centros de salud y que allí se pueda hacer el diagnóstico”, pues también se pregunta en qué etapa estarán todos aquellos que tienen ERC sin saberlo, pues los datos oficiales no contemplan los estadios de la enfermedad.Otro documento más detallado es la guía de práctica clínica Prevención, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad renal crónica (2018), publicada por el MSP. “No son datos absolutos, sino aproximados, de acuerdo a la Tercera Encuesta de Salud y Nutrición (Nhanes III)”, y con ellos se estima el número de pacientes con ERC de acuerdo al estadio. Este estudio es más severo que el de The Lancet , y considera que en Ecuador hay más de 33.000 personas en la etapa 5, y entre todos los estadios, se acercarían a los dos millones. El propósito del tratamiento es evitar la progresión de la ERC y mejorar en el mapa de color, dice el doctor Ortiz, “porque así mejora también el pronóstico renal y de vida”. Ahora hay dos medicamentos, los iSGLT2 (inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2). “Después de 20 años de estudios tenemos medicinas que sirven para mejorar la función renal”. Mejorar, no curar, porque al estar en rojo, el daño puede ser de larga evolución y haberse vuelto irreversible.El médico tratará de disminuir al máximo los riesgos de empeorar. “Si está en amarillo, lo ideal es que la enfermedad se detenga, y no pasar a naranja. Usted puede vivir hasta hasta que Dios quiera estando en el cuadro amarillo”, anima Ortiz, pero si progresa a naranja, llegar a rojo (y a diálisis) es muy probable. En Ecuador, añade el médico, cada año hay 3.300 pacientes nuevos que necesitan diálisis. Ortiz opina que este crecimiento acelerado es una amenaza al sistema sanitario. “Ya tenemos cerca de 19.000 pacientes en diálisis en el país, pero si le comenzamos a añadir 3.300 por año, va a ser muy difícil sostener la parte sanitaria”.Por eso ve como una esperanza el uso de los fármacos iSGLT2, dapagliflozina y empagliflozina , que reducen en el 39 % el riesgo relativo de que la ERC progrese. Hasta ahora se los había utilizado en el tratamiento de la diabetes y de la falla cardiaca, pero la Sociedad Ecuatoriana de Nefrología ha acogido los resultados publicados para el primero de estos medicamentos (dapagliflozina), “como parte del arsenal terapéutico nefroprotector en pacientes diabéticos y no diabéticos que tengan una tasa de filtración glomerular mayor a 25″.Ortiz anima a que los médicos de todos los niveles, sobre todo los de atención primaria, manejen los conceptos de la ERC, para encontrar a los pacientes no diagnosticados, e iniciar su tratamiento. Dos pruebas necesarias para el primer objetivo: el índice de albúmina creatinina , que mide la pérdida de proteína en la orina, más el filtrado glomerular en sangre , que si está por debajo de 60 permite identificar al paciente con enfermedad renal crónica.Insiste en esto porque si bien la prevalencia global de la enfermedad es de 9,1 %, el estudio de The Lancet sugiere también que en Latinoamérica, cerca el 60 % de estos pacientes morirá antes de entrar en diálisis , y solo el 43 % de los que necesitan de este procedimiento podrán obtenerlo.El nefrólogo enfatiza también la necesidad de promover la educación en salud, no enfocada en el temor a la enfermedad sino en los beneficios de sentirse saludable. “ El niño que en primaria ya sabe alimentarse mejor, en secundaria habrá incorporado esos hábitos; entonces tendremos menos hipertensión, menos diabetes y falla cardiaca, que son las tres enfermedades que más daño renal producen ”. Parte de esa educación es la cultura del trasplante, algo que muchos rechazan, considera, por desconocimiento. “En 2021 hubo en Ecuador 31 trasplantes renales en varones y 26 en mujeres”, en comparación con 2019, en que hubo un pico de 237 procedimientos.El doctor Iván Olalla Mera, nefrólogo pediatra del Hospital del Niño Francisco de Ycaza Bustamante, indica que la insuficiencia renal no solo es propia de la población adulta, sino que el niño puede nacer con ella.“La principal causa de ERC en niños, tanto en el país como a nivel mundial, son las alteraciones estructurales de la vía urinaria : dilatación del riñón, alteraciones en los uréteres, en la vejiga o en la uretra”, dice Olalla.La segunda causa serían las glomerulopatías : el síndrome nefrótico o nefritis, secundarias a alteraciones genéticas, o enfermedades como la glomeruloesclerosis focal segmentaria secundaria al lupus. Otra enfermedad frecuente es la poliquistosis renal , una alteración genética.La ecografía y el ultrasonido permiten saber si hay alguna alteración estructural mientras el niño aún está en el útero. “ Pero por lo general, la insuficiencia renal es una enfermedad muy silenciosa , no da mayores manifestaciones hasta que está en etapas avanzadas, que ameritan diálisis”.Hay signos muy sutiles, además de los que captan las pruebas de imágenes. La primera es la presión arterial . “La hipertensión puede llevarnos a pensar en una insuficiencia renal, ya sea como causa o consecuencia. Otra cosa a tener en cuenta son las infecciones de vías urinarias constantes en los niños; en estos casos hay que descartar una uropatía” o simplemente una mala técnica de aseo, estreñimiento o uso prolongado del pañal.¿Qué niños suelen ser más susceptibles a tener una insuficiencia? Aquellos que tienen historia familiar de enfermedades renales. “Si la madre o el padre tiene quistes renales, si tienen alguna glomerulopatía, si son hipertensos o tienen una uropatía, los hijos tienen 50 % más de probabilidades de presentar la misma alteración”.Es muy importante, recomienda Olalla, que el pediatra en cada consulta tome la presión arterial a los niños. En estadios avanzados, dado que el riñón controla la proteína eritropoyetina , los niños pueden tener anemia, hinchazón y fatiga. “Vemos que el niño no rinde bien en la escuela, siempre está cansado, se duermen en clases, no crece adecuadamente ni gana peso”. Un examen de sangre podría mostrar azoados elevados, sustancias de desecho que el riñón debe filtrar.El especialista también recalca que lo importante es detectar en estadios tempranos, y que la enfermedad no avance. ¿Cuáles son las opciones de tratamiento? La ERC no se cura, se procura que no progrese. Además del tratamiento farmacológico hay que cambiar los de hábitos de vida, en los cuatro primeros estadios.En la etapa 5 se puede optar por la diálisis peritoneal , “la que se prefiere en niños, en la cual se coloca un catéter de diálisis en el abdomen”, la hemodiálisis y el trasplante renal , enumera Olalla. “Lo correcto es trasplantar a un niño antes de que comience a hacer diálisis, pues esta es deletérea, provoca muchas reacciones no deseadas; es preferible trasplantar al niño en prediálisis”.Estas son las medidas primordiales, pero hay que recordar que los niños que tienen un antecedente familiar de insuficiencia renal son más vulnerables y con ellos son esenciales los chequeos continuos. (I)

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