Antes de la cirugía: opciones médicas para diagnosticar y tratar la endometriosis

Es una inflamación acompañada de dolor tan intenso que a veces impide salir o realizar las tareas cotidianas; es motivo de estrés y de menor calidad de vida. Es un mal tiempo al que es difícil poner buena cara, y es muy común escuchar ¿qué te pasa?

La endometriosis es la presencia de tejido similar al endometrio fuera del área pélvica, lo que produce una reacción inflamatoria crónica benigna y lesiones uterinas, pero también intestinales y de la vejiga. Se estima que la prevalencia en la población general de mujeres en edad reproductiva varía en el 2-3 %, dice el doctor Jimmy Castañeda, gineco-obstetra, especialista en medicina reproductiva, cirugía laparoscópica y docente (otras fuentes y estudios tienden a dar porcentajes más altos).

Su colega el doctor Juan Salgado Morales, obstetra ginecólogo y especialista en cirugía mínimamente invasiva, va más allá y afirma que el 10 % de la población mundial tendría endometriosis y que el diagnóstico puede demorar hasta diez años. “La edad promedio del diagnóstico es 38 años”. Puede desarrollarse incluso en personas que nacen sin útero. “Estas pacientes nacen con predisposición genética, y aunque no tengan menstruación, eventualmente desarrollarán endometriosis”.

Se asocia con la dismenorrea (menstruación dolorosa), dispareunia (coito doloroso), sangrado anormal, dolor pélvico constante, dolor lumbar, molestias urinarias, fatiga e infertilidad, entre otros síntomas.

Se presenta de tres formas: endometriosis peritoneal o superficial, endometrioma y endometriosis profunda.

“Hay preocupación creciente por los costos de la endometriosis en los sistemas de salud”, explica el doctor Castañeda durante un seminario de la Sociedad Iberoamericana de Endoscopia Ginecológica e Imagenología. El estudio que mejor muestra este aspecto, según Castañeda, es Endocost, que involucró a 909 mujeres de varios países europeos y Estados Unidos (2011, con base en estudios de años previos). Evaluó los costos directos (gastos de atención médica) e indirectos (costo laboral y social por incapacidades). “En la conversión actual serían más de $11 000 por paciente al año”, similar al impacto de enfermedades crónicas como la diabetes o a la artritis reumatoidea, así que la endometriosis debe catalogarse con la importancia que le da su impacto médico y de gasto.

Una dificultad es la demora en el diagnóstico. “Para muchas mujeres, esto ocurre entre cinco y ocho años después del comienzo de los síntomas”, dice Castañeda. La paciente suele tener hiperalgesia, que es dolor insoportable que produce cambios en la respuesta neurológica: ya no solo siente dolor en las derivaciones nerviosas propias del sitio afectado, sino que todo el cuerpo responde a estímulos que normalmente no causan molestia. Está asociado a infiltraciones en las fibras nerviosas, pues el endometrio ectópico, fuera de su sitio, produce una gran respuesta inflamatoria y aumento de la percepción del dolor.

El impacto socioeconómico de la endometriosis es similar al de enfermedades crónicas como la diabetes o a la artritis reumatoidea.

Otra dificultad es que generalmente se cree que la mujer está exagerando. “Definitivamente, los profesionales de salud subestimamos el dolor de las pacientes de manera consistente”, afirma Castañeda. Debe haber correlación entre la valoración del médico y lo que ella siente. “La discordancia no debería existir, pero es real y es mucho más pronunciada mientras más severo es el dolor. Si nosotros (los médicos) no estamos pensando que la severidad del dolor tiene un compromiso importante en la paciente, probablemente no podremos ayudarla”.

Operar no es la primera opción en endometriosis

La práctica general para hacer el diagnóstico de la endometriosis suele ser la laparoscopia. Pero el doctor Salgado opina que la laparoscopia diagnóstica como primer paso “está muerta, porque podemos hacer muchas cosas más”. Pues las complicaciones mayores de la laparoscopia son las mismas que en una cirugía abierta; “todo tiene riesgo”.

Mientras más pulverizaciones de los implantes de endometriosis tenga una paciente, se añaden complicaciones a la pelvis. Además, si no hay una evaluación correcta, la lesión persiste. Dado que la endometriosis afecta a edades tan tempranas como los 14 años, una adolescente puede llegar a los 18 con varias intervenciones.

El doctor José Luis Oviedo, especialista en infertilidad, dice que al manipular los ovarios durante la laparoscopia se daña la corteza ovárica, baja la reserva ovárica y también la cantidad de folículos con los que se puede contar al momento de una estimulación.

“Uno de los principales marcadores biológicos es la cantidad de folículos maduros al momento de hacer una aspiración para luego intentar la maduración in vitro. En las pacientes con endometriosis profunda disminuye la cantidad de ovocitos maduros a los que podemos aspirar. Esto baja la tasa de fertilización y embarazo”.

Además de la endometriosis está la adenomiosis, que es tejido endometrial que traspasa la pared de músculo del útero y que, según Salgado, no se identifica con laparoscopia sino con ecografía transvaginal. La adenomiosis contribuye a bajas tasas de implantación, como explica el doctor Oviedo.

¿Cuáles son las modalidades de diagnóstico en endometriosis?

La ecografía transvaginal es más precisa en endometriosis profunda que una imagen por resonancia magnética (MIR) o una ecografía endorrectal. Salgado y su equipo trabajan dando a cada paciente una puntuación a partir de la ecografía, que permite saber la complejidad y el tipo de operación, que tal vez requiera la intervención de un cirujano colorrectal o un cirujano urólogo.

“En la ecografía podemos ver todas las capas de los intestinos, la longitud y circunferencia de las lesiones; podemos ver el septo rectovaginal perfectamente, así como lesiones de la vejiga”.

En las pacientes con endometriosis profunda, disminuye la cantidad de ovocitos maduros, y esto baja la tasa de fertilización y embarazo.

¿Es la laparoscopia diagnóstica realmente necesaria como la primera línea de evaluación? “Definitivamente no”, asegura Salgado. “Pero cuando se decide operar, es mejor hacerlo con laparoscopia, el 99 % de las operaciones son de esta manera”.

Los criterios para operar, considera Oviedo, son endometriomas de más de 4 cm que estén causando síntomas. “La idea es restablecer la anatomía, liberar los ovarios de adherencias e ir directamente a la fertilización in vitro para aumentar las probabilidades del embarazo”, en especial en mujeres de 35 años en adelante.

Salgado detalla el proceso. Después de un examen físico, se hace una ecografía y, dependiendo del hallazgo, se desarrolla un plan. Habrá cirugía laparoscópica si se encuentra endometriosis profunda con obstrucción del intestino o los uréteres o una lesión que causa hematuria. Pero si la endometriosis no está provocando esos otros problemas, se dará otro tipo de tratamiento y se seguirá evaluando.

“El 80 % de dolores pélvicos no son por endometriosis, sino por cistitis intersticial, constipación (estreñimiento) o por síndrome de intestino irritable, entre otros trastornos”, dice Salgado, para quien tratar todas estas condiciones asegura un resultado completo, que el dolor no vuelva y que la calidad de vida mejore. El tratamiento, cuando se decide que no hay necesidad de operación, es con anticonceptivos, para suspender la menstruación o el dispositivo intrauterino. “El 84 % de las pacientes que evaluamos a los 3-6 meses no tienen dolor y no han vuelto a tener emergencias médicas por este motivo”, y si hay algo de dolor, no es incapacitante y se trata con analgésicos.

La clave en la ecografía transvaginal es el entrenamiento del personal. “Lo que el cerebro no sabe, el ojo no ve”, dice Salgado. (I)