Ellos deciden previo estudio del expediente del paciente si su plan de seguro de salud le cubre su enfermedad.¿Alguna vez ha escuchado cuál es la función de un auditor médico? Bueno, si no es así, ahora podrá enterarse qué hace en  una compañía de seguros de salud.El doctor Fidel Endara Cedeño, auditor médico de la compañía Mediken S.A., dice que son varias las responsabilidades que cumple. Entre ellas, calificar la declaración de salud llenada por el individuo que solicita la afiliación a la empresa. Según aquello determina si la persona, dadas sus condiciones de salud actuales está calificada o no para dicha afiliación y en ciertos casos se establecerán cláusulas, especialmente cuando se traten de preexistencias, es decir, enfermedades adquiridas antes de haber firmado el contrato.Además, cuando el afiliado requiera de una atención médica o quirúrgica el auditor médico, previo estudio de su contrato y de los análisis médicos respectivos, ordenará a quien corresponda proceder con el tratamiento.Él también tiene la obligación de estudiar casos que considere no están sujetos a la ética por parte de los facultativos que han tratado a los afiliados. Para ello, la empresa y en este caso el subgerente auditor médico, cuenta con un cuerpo de médicos asesores de todas las especialidades.Asimismo, Marcia López, de la compañía Salud S.A., indica que ellos también trabajan con un equipo de asesoría médica formado por médicos, enfermeras, tecnólogos, obstetras, entre otros, con sus respectivos grados universitarios y formación adicional tanto en el campo de la medicina como en el administrativo.Además, la empresa capacita constantemente a su equipo de trabajo. Hace poco le impartió un diplomado en Auditoría Médica de Calidad la Universidad Santo Tomás de Bogotá.Este equipo realiza funciones de asesoría a requerimientos de tipo médico para clientes y prestadores, valoración de riesgo de ingreso de nuevos contratos, preautorización de casos hospitalarios, auditoría de casos hospitalarios y ambulatorios. Lo hacen aplicando el criterio médico y las condiciones del plan contratado por el cliente, liquidación y restitución de gastos médicos, análisis y reportes de la morbilidad de la cartera de la empresa, entre las funciones más importantes. Criterio médicoPara permitir o negar que un seguro de salud cubra una enfermedad determinada, este depende de la valoración que realice el auditor médico. Según el doctor Roberto Mena, jefe de auditoría médica de Asistencia Médica del Grupo Hospitalario Kennedy, es importante saber que la mayoría de los seguros de salud no hace medicina preventiva, sino curativa y dirigida. La valoración que se haga es muy importante. Por ejemplo, si en el expediente del paciente no hay un registro de consultas con un endocrinólogo o un cardiólogo, entre otros, o no existe un diagnóstico, órdenes de fármacos para enfermedades preexistentes, y después de un tiempo determinado, en meses o años, estas se presentan, tendrán cobertura.En el caso de cirugías plásticas, agrega, hay algunas compañías de salud que sí las cubren, pero depende de las primas que son sumamente altas. Solo las atienden cuando son de tipo reconstructivas causadas por un accidente estando en vigencia su contrato.Otras compañías las cubren también cuando hay una razón médica probada. Por ejemplo, en el caso de una gigantomastia (mamas agrandadas) que causa daño. López dice que en los diferentes planes de cobertura de asistencia médica se establecen claramente las condiciones particulares de cada uno de ellos, según las cuales se evalúan los procedimientos médicos prestados a los pacientes. Cada caso es analizado individualmente y en el mismo se consideran todas las particularidades que se presentan. Además se revisa, por ejemplo, el tiempo de vigencia del contrato versus el tiempo de aparición de los síntomas o signos de la enfermedad actual. Si el contrato cumple los requisitos de tiempo para tener cobertura de prestaciones ambulatorias u hospitalarias, se comprueba y analiza si los protocolos clínicos y quirúrgicos están correlacionados con el tratamiento del diagnóstico presentado por el interesado. Esta compañía se apoya siempre en resultados de laboratorio clínico y radiológicos que sustenten la patología. Por ejemplo, una ecografía para diagnóstico de cálculos en la vesícula. O para cobertura de maternidad, esta debe haber empezado luego de un tiempo de carencia especificado en el contrato y para ello el   ginecólogo debe aportar con la historia médica en donde consta la fecha de la última menstruación de la paciente y las semanas de gestación que se evidencian con la ecografía. En todo caso, agrega López, el plan de asistencia médica cubre todos aquellos procedimientos clínicos y quirúrgicos tendientes a la recuperación del estado de salud del paciente, siempre y cuando no se enmarquen dentro de los criterios de exclusión de un diagnóstico y cumplan con los requisitos que tiene la empresa para tal efecto. La cirugía plástica posterior a un accidente cubierto en la vigencia del contrato y que le permita recuperar la funcionalidad tiene cobertura si la patología no está excluida del contrato. (S.M.)