Anabel tenía 52 años cuando visitó la Unidad de Dolor tras haber acudido previamente al médico de atención primaria, al traumatólogo, al endocrino y al reumatólogo por dolor muscular en miembros superiores e inferiores, y también en trapecios. “El dolor es prácticamente generalizado”, le cuenta, “pero sobre todo duele cuando me tocan los hombros, glúteos, muslos y antebrazos”.

Además de ese dolor, habitualmente siente falta de energía, “como si se consumiera a lo largo del día”, dice. Duerme mal y a veces ni tiene apetito, incluso siente hormigueos en ambas manos casi todos los días.

Un análisis de sangre reveló alteraciones en la secreción de hormonas tiroideas, pero las resonancias nucleares magnéticas y los electromiogramas no muestran ninguna alteración. ¿Diagnóstico? Fibromialgia.

¿Qué es la fibromialgia?

Con este nombre se conoce a un síndrome de dolor crónico idiopático, complejo y multifactorial que se caracteriza por la presencia de una gran cantidad de síntomas, entre los que se encuentran principalmente el dolor musculoesquelético y la fatiga. Se asocia también a alteraciones a nivel cognitivo, además de otros síntomas somáticos como la alodinia –percepción anormal del dolor–, la sensibilidad, la fatiga o los trastornos del sueño. Juntos provocan en el paciente un deterioro importante en la calidad de vida.

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Lo que a estas alturas parece claro es que no estamos ante una enfermedad marginal. Los síntomas dolorosos en la fibromialgia se encuentran entre las cinco razones principales por las cuales los pacientes visitan las urgencias médicas.

Afecta como promedio a un 2,10% de la población mundial y al 2,40% de la población española, con más incidencia en mujeres. La proporción mujer/hombre varía, según los autores, desde 2:1, 3:1, hasta un 10:1.

Durante las últimas décadas se han desarrollado varios criterios de clasificación, diagnóstico y detección de la fibromialgia, pero todavía queda camino por recorrer.

La fibromialgia y el cortisol

La investigación más reciente sugiere que la base de los síntomas de la fibromialgia podría ser la fisiología alterada del sistema nervioso central. De hecho, el procesamiento anormal de las señales de dolor parece jugar un papel importante en la patogénesis de la fibromialgia.

Esta desregulación del sistema nociceptivo puede surgir de una combinación de interacciones entre el sistema nervioso autónomo, los neurotransmisores, las citoquinas y las hormonas, entre otros.

En ese sentido destaca el papel del cortisol, una hormona esteroidea esencial que se produce en la corteza suprarrenal dentro de la glándula suprarrenal. Los niveles de cortisol, tanto en sangre como en saliva, varían a lo largo del día. El pico máximo se alcanza aproximadamente a las 8 am. Y presenta sus niveles más bajos entre las 0 am y las 4 am, o de 3 a 5 horas después del inicio del sueño.

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El control de la producción de cortisol reside en gran medida en el eje hipotalámico pituitario adrenal (HPA). Y casualmente se ha visto que su activación se asocia con un incremento en la severidad del dolor musculoesquelético crónico, como sucede en la fibromialgia, así como en las fluctuaciones de dolor percibido. Sin embargo, al analizar el efecto del cortisol y del dolor musculoesquelético crónico, estudios clínicos previos han encontrado una relación inversa entre ellos.

Algunas investigaciones apuntan a que una concentración de cortisol más alta se asocia con una disminución en la intensidad del dolor. Y viceversa: a menor concentración de cortisol, más dolor.

Se han propuesto diferentes explicaciones para la baja reactividad del cortisol observada en pacientes con fibromialgia. Una de ellas sería la baja secreción de la hormona liberadora de corticotropina (CRH) por el hipotálamo y la atrofia secundaria de las glándulas suprarrenales debida a esta baja estimulación crónica, por los reducidos niveles de la hormona adrenocorticotrópica (ACTH). Pero también podría deberse a una respuesta reducida de cortisol suprarrenal a la ACTH.

El tratamiento en pacientes con fibromialgia

Uno de los objetivos terapéuticos principales en el tratamiento de la fibromialgia consiste en la readaptación y el análisis de los objetivos del paciente para obtener una mayor calidad de vida. La curación o el objetivo de “sin dolor” resulta un objetivo difícil de alcanzar. Y resulta fundamental tenerlo en cuenta durante el tratamiento para ayudar al paciente a aprender a gestionar y enfrentarse a la enfermedad para conseguir volver a tener una funcionalidad óptima.

Hace poco, en la Universidad Camilo José Cela realizamos un metanálisis de los estudios que vinculan los niveles de cortisol y el dolor de la fibromialgia, en un intento de identificar los mejores enfoques en cuanto a su tratamiento. El arsenal farmacológico estándar en la fibromialgia incluye diversos fármacos entre los que se encuentran analgésicos, antidepresivos, anticonvulsionantes y relajantes musculares. Uno de los trabajos analizados revela que la dexametasona aumenta tanto los niveles de cortisol como la percepción del dolor.

En general, las mejores respuestas se obtienen con tratamientos no farmacológicos basados en un programa multidisciplinar e individualizado donde se incluyan diferentes profesionales de la salud tales como médicos, fisioterapeutas, especialistas en salud metal y especialistas en ejercicio.

Sin embargo, la validez terapéutica de los programas de intervención con ejercicios en la fibromialgia es baja. Esto se debe principalmente a las incompletas descripciones de las intervenciones del ejercicio y a la baja adherencia por parte de los pacientes. Sería necesario desarrollar técnicas y procedimientos que favorezcan la adherencia al ejercicio en pacientes con dolor.

Parece indiscutible que el tratamiento del dolor en fibromialgia requiere un abordaje holístico y multidimensional cuyo objetivo debe ser tanto el control y la disminución del dolor como la mejora del bienestar y la calidad de vida del paciente. (I)